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1. 기록의 목적
의무기록은 대상자의 입원에서 퇴원까지의 돌봄에 대한 영구적인 기록입니다. 기록은 의사소통 법적인 자료, 배상, 교육, 연구, 감사와 질 평가 등 다양한 목적으로 사용되며, 기록의 대상자는 모든 기록의 중심이 됩니다.
(1) 의사소통
대상자에 대한 기록은 건강 관리 요원 간의 의사소통 수단으로 사용됩니다. 구두로 의사소통이 되기도 하지만 기록을 통해서 정보를 좀 더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 건강 관리 요원들과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 할 수 있도록 돕습니다. 기록의 1차 목적은 의사소통에 있습니다.
(2) 진단적, 치료적 처방
대상자 기록은 진단적, 치료적 처방을 포함합니다. 간호사는 대상자의 기록에 수록된 처방을 확실히 하고 수행할 책임이 있습니다. 응급상황이나 의사가 간호단위에 있지 못한 상황일 때를 제외하고 진단적 처방이나 치료적 처방이 기록되고 서명이 있을 때만 처방으로 인정하고 수행하는 것이 대부분 기관의 정책입니다. 구두 처방은 의사가 그 처방을 수용하거나 실시할 등록 간호사에게 직접 지시해야 합니다.
(3) 간호 계획
간호를 계획할 때 대상자에 대한 기록에서 필요한 정보를 얻을 수 있습니다. 대상자 입원 시 수집한 간호력이나 신체 사정 등과 같은 기초자료와 현재 진행되고 있는 상태에 대한 기록 등의 자료를 이용할 수 있습니다. 기록을 통해서 대상자가 매일 간호 계획에 어떻게 반응하는지 알 수 있으며, 이에 따라 간호계획을 수정할 수 있습니다.
(4) 질 평가
대상자가 입원 중 또는 퇴원한 후에 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 동시 또는 소급해서 평가하기 위해 차트를 검토합니다. 그다음 무작위로 차트를 선택하여 선정한 간호표준에 맞게 간호가 수행되었는지 검토하고, 만약 부족한 점이 발견되면 간호의 질을 향상하고 문제를 교정하기 위한 기관 내 교육을 실시합니다. 차트는 질 평가를 위한 감사 시 중요한 증거 자료가 됩니다.
(5) 연구
기록은 연구를 위한 중요한 자료의 출처이며 통계자료로 활용될 수 있습니다. 같은 질병의 비슷한 대상자에 대한 치료계획은 다른 대상자의 건강 문제를 인식하고 치료하는 데 유용한 정보를 제공할 수 있습니다. 또한 대상자의 과거 기록은 현재의 문제점을 해결하는 데 도움이 될 수 있는 정확한 정보를 제공할 수 있습니다.
(6) 의사결정 분석자료
기록은 간호 요구를 파악하고 중재 방법을 선택하여 간호전략을 세우는 데 필요한 자료를 제공합니다. 부족하거나 과잉 공급된 간호 서비스를 알 수 있고, 서비스에 소요된 비용과 기관의 수입에 관한 비교를 통하여 재정적 정보 등을 알려줍니다.
(7) 교육
건강관리 요원들과 학생들은 대상자 기록을 통해 특별한 건강 문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법, 그리고 대상자의 목표 달성에 영향을 미치는 요인들에 대해 학습할 수 있습니다.
(8) 법적 기록
의무기록은 건강간호와 관련된 최고의 법적 증거입니다. 간호에 대한 법적 책임을 제한하기 위해 기록은 정형화된 기준에 따라 명확하게 기록되어야 합니다.
(9) 비용의 상환
기록은 대상자 간호 비용 상환 요구의 증거로 사용될 수 있습니다.
(10) 역사적 문서
차트에는 기록 날짜가 명시되어 역사적 문서로 가치가 충분합니다. 몇 년이 지난 후에도 대상자의 과거 치료나 간호와 관련된 중요한 정보를 확인하는 데 사용될 수 있습니다.
(11) 통계
대상자의 기록에서 얻은 통계자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있습니다. 출생과 사망에 관한 기록들은 법률적 통계자료로 요구되며, 기록된 여러 사항이 지역이나 국가, 국제적 통계자료의 일부로도 활용될 수 있습니다.
2. 기록의 종류
(1) 정보 중심 기록
정보 중심 기록은 전통적인 기록 방법입니다. 의료인 또는 치료 부서별로 각자 기록을 남기는데, 정보 중심 기록에서는 기록 전반에 걸쳐 특정 문제의 정보가 포함됩니다. 서술기록은 전통적인 정보 중심 기록 방법이며 사건의 연대적 순서로 기록하고, 최근의 것이 각 분야별로 기록의 가장 앞장에 위치합니다. 입원부서는 입원기록이, 의사는 의사처방지나 진료기록이, 또는 경과 기록지 등 간호사는 간호 기록지를 작성하고 부서별로 각각의 양식을 구비하고 있습니다. 장점은 진료 부서별 기록을 찾기가 용이한 점이고, 단점은 반복적이고 시간 소모가 많으며, 다학제 간 통합적 접근이 어렵다는 점입니다.
(2) 문제 중심 의료 기록
문제 중심 의료 기록은 대상자의 문제를 강조하는 기록의 구조화된 방법입니다. 이 방법은 간호과정과 흡사한 방식으로 조직적이며, 대상자의 요구에 대한 의사소통을 용이하게 해 줍니다. 의료팀의 각 구성원이 확인된 대상자 문제의 단일 목록에 기록하도록 합니다. 의료팀의 각 구성원이 확인된 대상자 문제의 단일 목록에 기록을 하며, 경과기록은 모든 건강요원들과 쉽게 의사소통이 가능합니다. 이 기록 방법은 간호과정과 흡사한 방식으로 조직적이며, 대상자의 요구에 대한 의사소통을 용이하게 해주므로 간호과정의 기록에도 이용됩니다.
(3) PIE 기록
PIE는 문제(problem), 중재(intervention), 평가(evaluation)의 앞 글자이다. PIE 기록은 문제 중심 의료기록과 비슷한 점도 있지만, 의학 모델 기원이 아니라 간호가 중심이라는 것에서 그 차이가 있습니다. PIE 형태는 간호계획과 과정을 완전한 기록으로 단일화함으로써 자료를 간단히 합니다. 간호사는 매일 사정하는 자료를 특별한 경과 기록지에 기록함으로써 자료의 중복을 피하며, 대상자의 문제에 따라 PIE에 숫자나 이름 등을 붙이기도 하며, 대상자의 문제가 해결되면, 문제목록에서 삭제하기도 합니다. 지속되는 문제들은 매일 기록하며 이 기록은 간호 계획을 분리하지 않아 시간이 절약되고, 간호의 지속성 증진에 도움이 되기도 합니다.
(4) 초점 기록
초점 기록은 대상자의 임상 문제에 국한하지 않고 대상자의 증상이나 징후와 같은 사건, 상태, 행동, 중요한 사건에 초점을 맞추어 건강증진 및 질병 예방 활동에 유용하다는 특징이 있습니다. 대상자의 기록에는 자료, 행위 그리고 대상자 반응을 기록하여 특정한 환자 상황을 서술하는데, 초점 기록의 자료에는 현재 대상자의 관심 또는 행위, 중요한 변화, 간호를 필요로 하는 의미있는 사건 등을 간결하게 기록합니다. 행위에는 계획된 활동 또는 이미 수행된 중재가 포함되며, 반응에는 간호 및 의학적 중재에 대한 대상자의 반응을 서술합니다. 이 기록 양식은 간호 과정에 활용될 수 있습니다. 초점 기록의 단점은 정확한 논리적 기록을 하는 것이 어렵다는 점입니다.
(5) 특이사항 기록
특이 사항 기록은 비정상적이거나 의미 있는 소견 또는 표준에서 벗어난 것만 기록하는 방법으로 길고 반복적인 기록에 소요되는 시간이 절약되는 기록 방법입니다. 단지 간호 실무표준에 없는 내용이나 비일반적인 결과 또는 중재가 발생하는 변화가 있을 경우에 서술기록을 하는데, 특이 사항 기록의 장점은 대상자의 예상치 못한 상태 변화를 빠르게 파악할 수 있다는 점입니다.
(6) 사례관리 계획과 표준 임상 경로
사례관리 계획은 대상자를 간호할 때 다학제 간 접근을 하고, 비용 효과적인 방법으로 질적 돌봄을 제공하는 데 초점을 맞춥니다. 같은 질병을 가진 환자 그룹에게 적용되며 정해진 짧은 기간 내에 대상자 치료 계획과 기록을 위해 표준 임상 경로를 사용합니다. 표준 임상 경로는 대상자가 매일매일 달성할 것으로 기대되는 결과를 제시하고 있습니다.
3. 기록의 원칙과 지침
(1) 사실성
기록은 당신이 무엇을 보고, 듣고, 느끼고, 냄새를 맡았는지에 대한 묘사와 주관적인 자료, 그리고 객관적인 자료를 포함합니다.
(2) 정확성
정확한 측정법의 사용은 기록을 더 정확하게 만듭니다. 오해를 없애고, 대상자의 안전을 지키기 위해서는 공인된 약어만을 사용하는 것이 좋습니다. 또한 기록의 정확성을 유지하기 위해서는 기관에서 인정하는 또는 인정하지 않는 약어 목록을 아는 것이 중요하며, 정확한 철자법을 사용하여 의미를 변화시키지 않도록 해야 합니다. 그리고 모든 의학적 기록에는 작성일자와 작성자를 반드시 포함하여 기록된 정보에 대해서 책임을 부여하도록 합니다.
(3) 완전성
기록된 정보는 최대한 정확하고, 적절하고, 꼭 필요한 정보들을 모두 포함하고 있어야 합니다. 의사소통의 범주에는 건강 문제 또는 간호 활동이 있는데, 대상자의 의학적 기록과 간호 활동과 대상자의 반응을 모두 써야 합니다.
(4) 현재성
기록은 반드시 제시간에 기록해야 합니다. 결과 기록이 지체된다면 대상자 간호에서 심각한 누락이 생기거나 시기에 맞지 않는 간호가 행해질 수 있습니다. 현재에 대한 내용을 확충하고, 불필요한 중복을 줄이기 위하여 많은 의료기관은 간호 활동에 대한 기록을 즉각적으로 하기 위해 대상자의 침대 옆 가까이에서 기록하도록 합니다. 기록할 때마다 날짜와 시간을 표시하는 이유는 법적인 이유뿐 아니라 대상자의 안전을 위해서도 중요합니다.
(5) 조직성
기록을 할 때는 논리적인 순서로 기록하여 되도록 이해하기 쉽게 합니다. 조직화된 노트는 사정, 중재, 대상자의 반응을 순서대로 기술하고 있으며 또한 자세하고 명확하고, 요점을 간결하게 기록할 때 효과적입니다. 명확하고 조직적이고 영구적인 기록을 하려면 법적 기록을 작성하기 전에 포함시킬 필요가 있는 항목들을 목록화하면 도움이 됩니다. 대상자에게 제공한 활동을 범주화하여 조직해 놓으면 기억을 되살리는 데 도움이 됩니다. 간호과정을 적용하는 것은 간호기록에 논리적 질서를 부여해 줍니다.
(6) 대상자 정보 보호
간호사는 대상자 정보에 대해서 비밀을 유지할 것을 의무화하고 있습니다. 의료법 제19조에 따라 의료인은 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료, 조산 또는 간호를 하면서 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못합니다. 또한 의료법 제 22조에 따라 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재하거나 수정해서는 안 되며, 의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자 의무기록을 안전하게 관리, 보존하는 데 필요한 시설과 장비를 갖추고, 누구든지 정당한 사유 없이 전자기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출, 변조 또는 훼손하여서는 안 된다.
4. 보고
(1) 이관 보고
이관 보고는 보건의료 제공자들 사이에서 언제든지 발생하는데, 이 보고의 목적은 대상자에 대한 계속적이고 개별적인 정보제공에 있습니다. 이관 보고는 직접 전달하거나 서류 또는 전화나 녹음으로 전달할 수 있으며, 빠르고 정확해야 합니다. 제대로 된 보고는 대상자를 돌보는 다음번 근무자에게 비교의 기준이 됩니다.
(2) 근무 교대 보고
근무 교대 보고는 근무 교대와 같은 상황 시 사용하는 이관 보고의 한 종류로, 다음번 근무 교대 간호사에게 전달하는 보고입니다. 간호사들은 병실을 방문하여 점검하는데 이를 간호 회진이라 부릅니다. 간호 회진은 즉각적인 정보나 피드백 시 허용됩니다.
(3) 전동 보고
한 병동에서 다른 병동으로 이동할 때 그 대상자의 상태와 간호에 관한 모든 자료를 간략하게 요약하여 이동 시 간호를 제공하게 될 간호 제공자에게 보고합니다. 전동 보고는 대개 전화나 개인 간에 이뤄지는데, 전동 기록지는 인계기록 방법으로 현 병동 간호사가 이동 병동의 간호사에게 대상자에 대한 정보를 전달할 수 있습니다.
(4) 전화 보고와 처방
대상자의 상태에 주요한 사건 또는 변화가 일어났을 시 간호사는 전화 보고를 하게 됩니다. 전화 보고는 정보를 명확하고 간결하게 전달해야 합니다. 의료사고의 60%가 전화 보고 시 의사소통 문제에서 발생하기도 하므로 더욱 신경을 써야 합니다. 담당 의사에게 하는 전화 보고는 모두 기록하도록 하며, 기록에는 언제 보고했는지, 누가 했는지, 누가 받았는지, 누구의 정보를 제공했는지, 어떤 정보를 제공했는지, 그리고 담당 의사와의 정보 재확인 내역 등도 기록해야 합니다.
(5) 사건 보고
사건 보고서는 대상자나 직원 혹은 방문객에게 해로운 결과가 나타날 수 있거나 손상을 주는 범주에서 벗어난 모든 사건 발생을 기록하는 것입니다. 예를 들어, 낙상, 주사침 자상시 사건사고 보고를 실시하도록 합니다. 당시 무슨 일이 일어났는지, 관찰한 것이 무엇인지, 어떻게 대처했는지 등의 객관적인 묘사를 하는 것이 필요합니다. 사건보고의 전체적인 목표는 미래 사건의 재발을 막기 위해 필요한 변화를 확인하기 위함입니다.
